Permet d'effectuer une demande visant à ce que la commission de surendettement recommande ou impose certaines mesures, à défaut d'avoir pu trouver un accord entre les parties.

Secrétariat de la commission de surendettement de <Variable>département</Variable>

Banque de France de <Variable>ville</Variable>

<Variable>adresse de la commission</Variable>

Par lettre du <Variable>date de réception de la lettre de notification</Variable> la Commission de surendettement de <Variable>adresse du secrétariat à la Banque de France</Variable> m'a fait savoir qu'aucun accord n'a pu être conclu avec mes créanciers.

Je soussigné <Variable>nom, prénoms, profession, adresse</Variable> vous demande de recommander ou d'imposer tout ou partie des mesures prévues aux articles L733-1 et L733-7 du code de la consommation.

Ma demande a été examinée par la commission de surendettement sous le numéro <Variable>n° de dossier</Variable>.

Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute information complémentaire

Fait à <Variable>ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>.

<Variable>signature</Variable>