<Variable>Prénom Nom</Variable>

<Variable>Adresse personnelle</Variable>

<Variable>Service d'affectation</Variable>

<Variable>Grade</Variable>

<Variable>Ville</Variable>, le <Variable>date</Variable>

À l'attention de <Variable>autorité ayant pouvoir de nomination</Variable>

S/c <Variable>des différents responsables hiérarchiques intermédiaires</Variable>

<span class="miseenevidence">(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)</span>

Objet : demande de congé de solidarité familiale

<Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister <Variable>nom, prénom et numéro de sécurité sociale</Variable>, qui est en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du <Variable>date</Variable>, sous la forme de <Variable>soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'un service à temps partiel</Variable> (à préciser, dans chaque cas).

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de <Variable>indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21, ou de 42 en cas de service à temps partiel</Variable>.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec <Variable>identité de tout autre bénéficiaire</Variable>.

Vous trouverez ci-joint à cette demande l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer, <Variable>Madame</Variable> / <Variable>Monsieur</Variable> / <Variable>Qualité</Variable>, l'expression de mes salutations distinguées.

<Variable>Signature</Variable>